Luxația de rotulă

Ce este instabilitatea patelofemurală sau a rotulei?

Pacienții care au o problemă de aliniere în articulația patelofemurală, în care rotula nu rămâne în șanțul femurului, sunt vulnerabili la o gamă de afecțiuni ale genunchiului. Acestea includ:

• Subluxații: situații în care rotula alunecă parțial, dar nu complet, din trohlee. Aceste dislocări parțiale pot provoca durere, umflare, o senzație de pocnitură sau trosnire, ori rigiditate.
• Luxații: o leziune traumatică în care țesuturile moi sunt afectate, deoarece rotula „sare” complet din șanț și apoi revine forțat la locul ei. Deoarece osul se luxează întotdeauna spre exterior, ligamentul de pe partea internă – ligamentul patelofemural medial (MPFL) – se rupe sau se întinde.

Unii pacienți cu instabilitate rotuliană prezintă și o malformație a femurului și tibiei, care generează stres excesiv asupra MPFL. Această afecțiune, cunoscută sub numele de instabilitate patelofemurală complexă, necesită de obicei o abordare medicală interdisciplinară.

Care sunt semnele și simptomele instabilității patelofemurale?

Semnele fizice ale luxației includ umflare semnificativă a genunchiului și semnul de „aprehensiune” – un răspuns anxios atunci când ortopedul mișcă rotula spre exterior pentru a reproduce luxația. RMN-ul efectuat după o luxație arată atât leziuni ale ligamentului, cât și contuzii pe partea internă a rotulei și pe partea externă a femurului, apărute în momentul relocării rotulei. RMN-ul este util și pentru evaluarea eventualelor leziuni de cartilaj, frecvente după luxații.

Care sunt cauzele instabilității rotulei?

Persoanele care suferă o primă luxație a rotulei o experimentează adesea în timpul activităților sportive, când genunchiul cedează brusc și cad. Deoarece rupturile de ligament încrucișat anterior (LIA) se produc în mod similar și sunt mai frecvente, este important să se excludă o astfel de leziune. În cazuri rare, pacientul poate prezenta atât o ruptură de LIA, cât și o luxație a rotulei.

Cine este expus riscului de luxație sau subluxație a rotulei?

Sunt expuși riscului atât tinerele cu laxitate articulară, cât și sportivele care pot suferi luxații mai traumatice. Subluxațiile și luxațiile apar și la bărbați, dar mai rar. Factorii de risc comuni includ:

• un șanț trohlear superficial sau absent
• inserție anormală a tendonului rotulian pe tibie
• genunchi în „X” (valg)
• rotulă situată prea sus (patella alta)

Un șanț trohlear superficial nu controlează eficient rotula, astfel că este nevoie de mai puțină energie pentru a o disloca.

Pacienții cu malaliniament (ex. genunchi în „X”)

Sunt supuși unui stres mai mare asupra rotulei, ceea ce determină deplasarea acesteia spre exterior. Într-un genunchi normal, tendonul care leagă rotula de tibie exercită o forță aliniată cu șanțul trohlear. Ortopedul poate măsura gradul de malaliniament cu ajutorul indexului TT-TG (tuberozitatea tibială – șanțul trohlear).

Rotula înaltă (patella alta)

Crește riscul de luxație, deoarece rotula trebuie să coboare mai mult până să se potrivească în șanțul femurului. Această fază este deosebit de vulnerabilă pentru instabilitate.

Deși luxațiile sunt dureroase, durerea poate lipsi între episoadele de instabilitate, ceea ce întârzie uneori tratamentul, în timp ce cartilajul suferă leziuni progresive.

Care sunt tratamentele pentru instabilitatea rotulei?

Tratamentul standard pentru prima luxație este non-chirurgical, deoarece ligamentele rupte se pot vindeca singure. RMN-ul este important pentru a evalua severitatea leziunii. Dacă există fragmente osoase sau cartilaginoase libere (corpuri libere), este necesară intervenția chirurgicală – acestea pot duce la blocaje, instabilitate sau dureri.

Tratamente non-chirurgicale:

Dacă nu este necesară operația, genunchiul este imobilizat temporar pentru a reduce durerea și inflamația. Se poate evacua lichidul sinovial acumulat pentru confort. Kinetoterapia începe în prima săptămână sau două, pentru a recăpăta mobilitatea și forța. Reabilitarea durează 2-3 luni, uneori chiar 4-5 luni pentru sportivii care vor să revină la nivelul anterior.

După o primă luxație, riscul de recurență (luxații sau subluxații) este de 20-40%. După a doua luxație, riscul depășește 50%. La pacienții sub 25 de ani cu cartilaje de creștere deschise, riscul poate ajunge la 70%.

Când este necesară operația pentru instabilitatea rotulei?

Operația este recomandată după două sau mai multe luxații. Stabilizarea rotulei ajută la reluarea activităților și protejează cartilajul de sub rotulă, prevenind artroza. Leziunile cartilajului pot apărea la fiecare episod de instabilitate – peste 70% dintre cazuri prezintă leziuni vizibile la RMN.

Intervențiile pot fi:

• Proceduri de țesut moale: reparația sau reconstrucția MPFL (ligamentul patelofemural medial). Se folosește de obicei un tendon (din mușchiul semitendinos) prelevat de la pacient sau de la donator.
• Proceduri osoase (realiniere): recomandate când există o anomalie anatomică ce determină o tracțiune laterală severă. Ortopedul repoziționează tuberozitatea tibială pentru a elimina stresul lateral. Această procedură se numește osteotomie sau transfer al tuberozității tibiale.

Aceasta ajută și în cazurile de patella alta – repoziționarea tendonului „coboară” rotula, reducând distanța până la șanțul trohlear.

Această intervenție oferă rezultate bune, dar nu se efectuează la tineri cu cartilaje de creștere deschise. Se poate amâna osteotomia și efectua mai întâi doar stabilizarea cu țesut moale. În unele cazuri, se fac ambele tipuri de intervenții. Rata de succes este de 85-90%.

Pacienții cu instabilitate datorată malaliniamentului

Au adesea probleme la ambii genunchi, chiar dacă doar unul s-a luxat. Medicul tratează mai întâi genunchiul mai afectat și apoi îl stabilizează și pe celălalt pentru a preveni deteriorarea cartilajului.

Cum decurge recuperarea după operația de stabilizare a rotulei?

Recuperarea durează între 6 și 9 luni și presupune kinetoterapie intensivă și modificarea activității.

Chiar dacă pacientul a avut nevoie de operație sau nu pentru tratarea luxației de rotulă, acesta are nevoie de recuperare.

După o intervenție chirurgicală sunt recomandate ședințele de fizioterapie, de kinetoterapie şi masaj pentru consolidarea articulațiilor și mușchilor, astfel încât genunchiul să își recapete mobilitatea, iar musculatura să își recapete forța necesară. De obicei, recuperarea durează câteva luni până când pacientul este apt pentru activitățile sportive.

Recuperarea include efectuarea unui set individualizat de exerciții specifice, în funcție de nevoile pacientului și metode pentru ameliorarea durerilor, precum și purtarea unei orteze. Totodată, medicul ortoped va recomanda și o anumită perioadă de odihnă pentru recuperarea completă. Pentru reîntoarcerea în siguranță la sport, pacientul trebuie să treacă apoi niște teste specifice.