Necroza avasculară a capului femural

Definiție și mecanism:

NAV este o afecțiune caracterizată prin moartea celulelor osoase ca urmare a întreruperii circulației sangvine către capul femural. Ischemia duce la necroză osoasă, urmată frecvent de colapsul segmentului afectat.

Semne și simptome:

În stadiile incipiente este asimptomatică. Ulterior apare durerea, de obicei în zona inghinală, dar poate iradia către fesă, genunchi sau trohanterul mare, însoțită de limitarea mobilității șoldului.

Diagnostic:

Radiografia evidențiază modificări precum lucență, scleroză subcondrală, semnul de semilună și aplatizarea capului femural în stadii avansate. Investigația de elecție este RMN-ul, mai ales când radiografiile sunt normale, dar simptomatologia este sugestivă.

Etiologie:

NAV poate fi:

• Traumatică – prin întreruperea mecanică a vascularizației, asociată cu luxații, subluxații sau fracturi ale colului femural.
• Atraumatică – cea mai frecventă formă, asociată cu:
  • Corticosteroizi (utilizare excesivă)
  • Abuz de alcool
  • Coagulopatii, tromboze, embolii grase
  • Chimioterapie, radioterapie
  • Boli metabolice și sistemice (ciroză, lupus, gută, boala Gaucher, anemie falciformă etc.)
  • Fumat, sarcină, boală de decompresie

NAV și COVID-19:

Există cazuri raportate de NAV apărute după COVID-19, sugerând o posibilă legătură cu tratamentele corticosteroidice administrate în această boală.

Prognostic:

În lipsa tratamentului, NAV evoluează frecvent către colapsul osos:

• Aproximativ 67% dintre șoldurile asimptomatice vor progresa spre colaps.
• Peste 85% dintre șoldurile simptomatice vor suferi colaps subcondral

Diagnostic diferențial:

Pentru NAV, trebuie luate în considerare următoarele afecțiuni cu prezentare clinică similară:

• Fractura colului femural
• Fractura de stres a colului femural
• Leziune inghinală
• Luxație de șold
• Fractură de șold
• Tendinită sau bursită de șold

Investigații imagistice:

🔹 Rezonanța magnetică (IRM):

• Metoda de elecție pentru diagnosticarea NAV, mai ales în stadii incipiente.
• Este cea mai sensibilă și specifică metodă.
• Poate detecta modificări la doar 5 zile după ischemie.

🔹 Radiografii simple:

• Se efectuează în incidențe anteroposterioare și „broască” (frog-leg) pentru ambele șolduri.
• NAV este adesea bilaterală (>60%), deci se investighează și șoldul aparent sănătos.
• Modificări radiologice:
  • Timpurii: lucență (transparență osoasă), scleroză subcondrală
  • Progresive: colaps subcondral (semnul „semilunii”), turtirea capului femural
  • Tardive: îngustarea spațiului articular – stadiul final

Stadializare:

🔸 Clasificarea Ficat și Arlet (1960–1970):

1. Stadiul I: Radiografii normale
2. Stadiul II: Chisturi, scleroză
3. Stadiul III: Colaps subcondral, turtirea capului femural
4. Stadiul IV: Îngustarea spațiului articular

Limitare: Nu diferențiază clar fazele colapsului și nu măsoară dimensiunea/extensia leziunii.

🔸 Clasificarea Steinberg (mai detaliată):

• Stadiul I: Radiografii normale; IRM/scintigrafie anormală
• Stadiul II: Lucență sau scleroză osoasă
• Stadiul III: Colaps subcondral, fără turtirea capului
• Stadiul IV: Turtirea capului femural, dar spațiu articular păstrat
• Stadiul V: Îngustarea spațiului articular și/sau modificări acetabulare
• Stadiul VI: Modificări degenerative avansate

Fiecare stadiu (I–IV) este împărțit după gradul de afectare a capului femural:

• A: <15%
• B: 15–30%
• C: >30%

Tratamentul necrozei avasculare (NAV) a capului femural

Faza acută și recuperare

• Tratamentul nechirurgical în NAV simptomatică are rezultate slabe.
• Limitarea sprijinului pe membrul afectat (baston/cârje) nu oprește progresia bolii, ci doar ameliorează simptomele.
• Fizioterapia este simptomatică, fără efect asupra progresiei bolii.

Complicații și probleme asociate

• Consumul de alcool: Se recomandă intervenție psihosocială (consiliere, servicii sociale, sprijin comunitar).
• Terapie cu corticosteroizi: Se indică screening pentru osteoporoză.

Tratament chirurgical

Se împarte în două categorii:

1. Măsuri profilactice – menite să încetinească progresia bolii.
2. Proceduri reconstructive – după colapsul capului femural.

Măsuri profilactice

🔹 Decompresia centrală (core decompression):

• Scoaterea „nucleelor” osoase necrotice → stimulează regenerarea osoasă.
• Adesea asociată cu grefare osoasă:
  • Autogrefă spongioasă sau alogrefă structurală pentru susținere mecanică și vindecare.
• Augmentare biologică (eficientă doar înainte de colapsul subcondral – stadiul III Steinberg):
  • Matrice osoasă demineralizată
  • Proteine morfogenetice osoase
  • Stimulare electrică/magnetică

📌 Rezultate:

• Eficientă în stadii incipiente (stadiul I Ficat & Arlet)
• Rezultate modeste în stadiul II (doar ~50% îmbunătățire)
• Grefele fibulare vascularizate: promițătoare în stadii avansate, dar cu morbiditate crescută
• Stimularea electrică simplă: rezultate slabe
• Câmpurile electromagnetice pulsatile: promițătoare în stadii timpurii, dar încă neconcludente
• Grefele plasate strategic (colul/capul femural) au rezultate mai bune decât cele plasate pe traiectul de decompresie

🔹 Osteotomiile

• Reorientează osul necrotic în afara zonei de sprijin articular.
• Pot amâna artroplastia.
• Indicate la:
  • Leziuni mici
  • Fără colaps sau cu colaps minimal
  • Fără cauză continuă a NAV
• Limitări: tehnică dificilă, pseudoartroză, complică viitoarea artroplastie

🔹 Artroscopia

• Utilă pentru stadializare precisă și identificarea leziunilor condrale.
• Poate ameliora temporar sinovita.
• Tehnici experimentale: reducerea artroscopică a colapsului capului femural.

resorbție osoasă al organismului, mai degrabă decât infarctul propriu-zis, determină colapsul capului femural și morbiditatea asociată.

Proceduri reconstructive în necroza avasculară (NAV) a șoldului

Artroplastie protetică

• Majoritatea pacienților cu colaps femural necesită în cele din urmă o intervenție reconstructivă, cel mai frecvent o formă de artroplastie.
• Artroplastia totală de șold este cea mai eficientă metodă de ameliorare a durerii în NAV avansată.
• La pacienții tineri, se preferă metode care preservă osul și întârzie protezarea totală.

Tipuri de artroplastie

🔹 Artroplastia de tip resurfacing (resurfacing de șold):

• Conservă osul – se „reîmbracă” capul femural și acetabulul cu componente metalice.
• Evită uzura de polietilenă.
• Limitări:
  • Contraindicată dacă >1/3 din capul femural este necrozat.
  • Risc de fractură de col femural (~1%).
  • Controverse privind eliberarea ionilor de metal.
• Nu compromite o eventuală artroplastie totală viitoare.
• Rezultate promițătoare în variantele anatomice focale de resurfacing (ex: la 5 pacienți, 7 șolduri, urmărire >2 ani).

🔹 Artroplastia bipolară:

• Scop: reducerea stresului asupra cartilajului acetabular.
• Probleme:
  • Durere inghinală persistentă.
  • Uzură crescută a polietilenei.
  • Slăbirea prematură a implantului.

🔹 Artroplastia de rezecție:

• Indicație limitată: pacienți foarte tineri sau sever debilitați, cu risc crescut de infecție (ex: dializă).

🔹 Artroplastia totală de șold:

• Cel mai utilizat și cu cele mai bune rezultate în NAV avansată.
• Rezultate mai modeste decât în coxartroză.
• Protezele necimentate moderne par să aibă durabilitate crescută.
• Contraindică activitățile cu impact (ex: alergat), care pot scurta durata de viață a implantului.

Prevenție

• Evitarea alcoolului și administrarea minim necesară de corticosteroizi sunt măsuri-cheie.
• Renunțarea la fumat – reduce riscul NAV nontraumatice.
• Statinele pot reduce riscul NAV la pacienții tratați cu corticosteroizi.
• Stimularea electrică cutanată (cuplaj capacitiv): posibil efect de modificare a bolii (neconfirmat pe termen lung).
• Terapia anticoagulantă (ex: enoxaparină) – încetinește progresia NAV în stadii timpurii, susținând teoria trombofilică a etiologiei.

Alendronatul (antiresorbtiv) poate preveni colapsul în NAV incipientă – întărește ideea că resorbția osoasă contribuie decisiv la colapsul capului femural.