Leziunile coafei rotatorii

Umarul este alcătuit din trei oase care, împreună, formează patru articulații. (Vizitați această pagină pentru a vedea o ilustrație a oaselor umărului). Cea mai mare dintre aceste articulații, care permite rotirea brațului superior, este articulația glenohumerală. Este o articulație tip bilă-în-cavitate (ball-and-socket), formată acolo unde capul humeral (bila) din partea superioară a humerusului (osul brațului superior) se întâlnește cu glenoida (cavitatea). Această cavitate este mult mai puțin adâncă decât cea a altor articulații bilă-în-cavitate, precum șoldul. Din acest motiv, articulația umărului se bazează în mare măsură pe coafa rotatorie și alte structuri pentru a fi stabilizată. Rupturile coafei rotatorii pot cauza durere de umăr, slăbiciune și instabilitate.

Ce este coafa rotatorie?

Coafa rotatorie este un grup de mușchi care înconjoară umărul, îl stabilizează și facilitează mișcarea. Cei patru mușchi ai coafei rotatorii sunt: supraspinos, infraspinos, subscapular și teres minor. Fiecare mușchi al coafei rotatorii este conectat la capul humeral (bila) prin tendoane și ajută la menținerea capului humeral fix în cavitate, permițând totodată rotația și ridicarea brațului în diferite direcții:

• Supraspinosul facilitează abducția – adică ridicarea brațului în lateral, în special în faza inițială a mișcării.
• Infraspinosul facilitează rotația externă (rotația brațului spre exterior la nivelul umărului), menținând în același timp bila articulației fixă în cavitate, mai ales în timpul unor activități solicitante, cum ar fi aruncarea sau ridicarea.
• Subscapularul, cel mai mare dintre mușchii coafei rotatorii, permite rotația internă a brațului la nivelul umărului. Funcția sa principală de stabilizare este menținerea bilei fixate în cavitatea articulară în timpul mișcărilor de împingere sau ridicare.
• Teres minor este situat adiacent și inferior față de infraspinos și, la fel ca acesta, ajută la rotația externă. Este însă mult mai mic și devine activ mai ales spre finalul unei rotații și/sau când brațul este ridicat într-un unghi mare față de corp.

Când mușchii și tendoanele coafei rotatorii funcționează împreună în mod eficient, ele permit mișcări line și stabile ale umărului. Însă când un mușchi sau un tendon al coafei rotatorii este rănit sau rupt, acest lucru poate duce la durere, slăbiciune la nivelul umărului și funcționalitate redusă.

Ce este o leziune a coafei rotatorii?

Leziunile coafei rotatorii sunt frecvente și variază în tip și severitate. Ele apar mai des la nivelul tendoanelor decât la mușchii propriu-ziși, dar pot include: întinderi musculare sau tendinoase, tendinită, tendinoză sau rupturi parțiale ori complete ale tendoanelor coafei rotatorii. Dintre toate aceste leziuni, rupturile complete sunt cele mai severe, dar și cele mai rare.

Ce este o ruptură a coafei rotatorii?

O ruptură a coafei rotatorii reprezintă o ruptură a oricăruia dintre tendoanele acesteia. Este cea mai frecventă afecțiune a membrului superior întâlnită de medicii de medicină generală, medicii de medicină sportivă și chirurgii ortopezi. Ruptura în mușchiul propriu-zis apare rar. Totuși, o întindere musculară a coafei rotatorii poate fi uneori asociată cu o ruptură acută a unui tendon al acesteia.

Cea mai frecvent ruptă structură din coafa rotatorie este tendonul supraspinosului, dar rupturile pot apărea și la infraspinos, subscapular sau teres minor. Rupturile tendonului teres minor sunt cele mai rare și apar de obicei împreună cu ruptura altor tendoane.

Care sunt tipurile de rupturi ale coafei rotatorii?

Rupturile coafei rotatorii sunt clasificate în funcție de dimensiune – dacă sunt parțiale sau complete:

• O ruptură parțială (denumită și ruptură de grosime parțială) este atunci când unele, dar nu toate fibrele care alcătuiesc un tendon sunt uzate sau deteriorate.
• O ruptură completă (full-thickness) a coafei rotatorii înseamnă o ruptură totală a tendonului – în care acesta se rupe fie de la punctul de inserție pe os, fie transversal (de-a curmezișul) prin tendonul propriu-zis.

Aceasta este cel mai adesea o leziune netraumatică (cronică), deși o căzătură sau alt traumatism poate duce la o ruptură completă. Există mai multe sisteme de clasificare pentru rupturile coafei rotatorii care ajută la ghidarea opțiunilor de tratament.

Ruptură parțială a coafei rotatorii

Rupturile parțiale sunt frecvent clasificate în trei grade conform clasificării Ellman, pe baza cantității de țesut tendinos rupt în zona de inserție pe os:

• Gradul 1: mai puțin de 3 mm (25% din grosimea tendonului)
• Gradul 2: între 3 și 6 mm (25%–50% din grosime)
• Gradul 3: mai mult de 6 mm (peste 50% din grosime)

Ruptură completă (full-thickness) a coafei rotatorii

Rupturile complete ale coafei sunt cel mai adesea clasificate în patru categorii conform clasificării Codman, în funcție de dimensiunea rupturii din față în spate (antero-posterior):

• Mică: 0–1 cm
• Medie: 1–3 cm
• Mare: 3–5 cm
• Masivă: peste 5 cm, precum și rupturile care implică mai mult de un tendon

Atrofia musculară și retracția tendonului

Rupturile coafei rotatorii sunt clasificate și în funcție de atrofia musculară – care indică durata de timp în care tendonul a fost rupt – și, în cazurile în care tendonul s-a retras de pe os, în funcție de distanța retragerii față de punctul său inițial de inserție.

Ce cauzează o ruptură a coafei rotatorii?

O ruptură parțială minoră poate apărea în timp, din cauza suprasolicitării sau a uzurii cronice (degenerare). Rupturile parțiale se pot transforma în timp în rupturi complete. Rupturile complete pot fi cauzate și de un traumatism, cum ar fi o luxație de umăr sau o ridicare bruscă și grea – este o accidentare comună în rândul halterofililor, de exemplu. Un impact direct în timpul activităților sportive, un accident industrial sau auto poate de asemenea rupe coafa rotatorie.

Atunci când un traumatism este cauza directă, este adesea cazul ca o degenerare tendinoasă preexistentă sau o leziune anterioară, mai puțin severă, a coafei rotatorii să fi contribuit la apariția rupturii.

Care sunt factorii de risc pentru o ruptură a coafei rotatorii?

Mai mulți factori cresc riscul de rupere a coafei rotatorii, vârsta fiind cel mai important. Persoanele de peste 40 de ani suferă frecvent de degenerare tendinoasă, iar genetica poate juca un rol, deoarece problemele cu coafa rotatorie pot fi moștenite. Bărbații prezintă un risc ușor mai mare decât femeile, deși cauza nu este clară.

Sportivii și persoanele cu profesii care implică frecvent mișcări deasupra capului (cum ar fi jucătorii de baseball, tâmplarii sau zugravii) prezintă un risc mai mare din cauza stresului repetitiv asupra tendoanelor. O postură incorectă și ergonomia deficitară la birou pot contribui de asemenea la acest stres.

Fumatul afectează negativ sănătatea și vindecarea tendoanelor, iar afecțiuni precum obezitatea (care duce la atrofie musculară) pot crește solicitarea tendonului. Alți factori, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterială și bolile inflamatorii (precum artrita reumatoidă și lupusul) sunt asociate cu o rată mai mare de rupturi ale coafei rotatorii, deși cauzele exacte nu sunt întotdeauna clare.

Care sunt semnele și simptomele unei rupturi ale coafei rotatorii?

Simptomele unei rupturi includ:

• durere:
  • în partea din față și/sau pe partea exterioară a umărului
  • în umăr, în timpul nopții
  • la anumite mișcări ale brațului
• dificultăți la ridicarea brațului
• slăbiciune la nivelul umărului
• imposibilitatea de a ridica obiecte
• senzație de pocnituri sau trosnituri la mișcarea brațului

Durerea acută este de obicei resimțită în cazul unei rupturi traumatice recente. Totuși, indiferent de cauză, durerea cauzată de o ruptură a coafei rotatorii poate fi ascuțită și localizată (mai ales la întinderea brațului în sus) sau surdă și difuză (mai ales noaptea, în timpul repausului prelungit sau la trezire).

Cum se diagnostichează o ruptură a coafei rotatorii?

Medicul va începe prin a obține istoricul medical, va discuta simptomele și va efectua un examen fizic. În funcție de simptomele descrise, examinarea fizică va include unul sau mai multe teste pentru identificarea leziunilor coafei rotatorii, evaluarea mobilității, localizarea punctelor dureroase și determinarea mișcărilor care provoacă durere sau slăbiciune. Dacă se suspectează o leziune, se pot recomanda investigații imagistice pentru confirmare.

Teste pentru leziuni ale coafei rotatorii

Tipul testelor efectuate poate varia în funcție de tendonul suspectat ca fiind afectat: supraspinos, subscapular sau infraspinos. De asemenea, se poate evalua dacă tendoanele situate între humerus și acromion sunt prinse (impingement).

Teste pentru supraspinos și infraspinos:

• Testul Jobe (Empty Can): Medicul vă va ridica brațele în față la 90 de grade și le va duce ușor lateral (aproximativ 30 de grade), apoi va roti brațele în interior până când degetele mari indică spre podea. Va aplica o presiune ușoară în jos, iar dacă simțiți durere sau apare slăbiciune, testul este pozitiv – sugerând o ruptură a tendonului supraspinos.
• Testul Drop Arm: Testează ruptura completă a supraspinosului (și mai rar a infraspinosului). Medicul vă va ridica brațul lateral până la 90 de grade cu palma orientată în față, apoi va lăsa brațul. Dacă brațul cade brusc sau nu îl puteți coborî controlat, testul este pozitiv.
• Test pentru infraspinos: Cu cotul îndoit la 90 de grade lângă corp, medicul va aplica presiune spre interior în timp ce opuneți rezistență. Alternativ, medicul vă poate ține antebrațul și vă va cere să încercați să îl rotiți spre exterior. Durerea sau slăbiciunea sugerează o leziune a infraspinosului.

Teste pentru subscapular:

• Testul Bear Hug: Puneți mâna corespunzătoare umărului afectat pe umărul opus, sănătos. Medicul va încerca să vă desprindă mâna de pe umăr. Durerea sau slăbiciunea indică o ruptură a subscapularului.
• Testul Lift Off: Puneți mâna în spatele spatelui (zona lombară) și încercați să o ridicați de la spate. Dificultatea sau durerea sugerează o ruptură a subscapularului. Dacă reușiți acest lucru, medicul poate aplica rezistență pentru a evalua forța musculară și severitatea leziunii.

Teste pentru sindrom de impingement (conflict subacromial):

Durerea resimțită în timpul acestor teste sugerează prezența unui conflict subacromial:

Testele pentru sindromul de impingement (conflict subacromial):

• Testul Neer: Medicul vă va ține brațul în jos și va stabiliza omoplatul, apoi va ridica lent brațul într-un semicerc în fața corpului. Durerea apărută în acest proces sugerează un impingement subacromial.
• Testul Hawkins-Kennedy: Medicul va poziționa brațul superior drept în fața corpului, perpendicular pe trunchi, cu cotul îndoit la 90 de grade și orientat spre piept. Ținând brațul în această poziție, va aplica o presiune ușoară pe antebraț, rotind pasiv umărul spre interior. Durerea indică un conflict subacromial.

Investigații imagistice pentru ruptura coafei rotatorii:

Dacă examenul fizic sugerează o posibilă ruptură a coafei rotatorii, medicul poate recomanda următoarele:

• Rezonanță magnetică (IRM/MRI): De obicei, cea mai precisă metodă imagistică pentru identificarea rupturilor coafei. Poate confirma diagnosticul sau poate indica o altă cauză a durerii de umăr, cum ar fi o compresie nervoasă cervicală (radiculopatie cervicală).
• Ecografie musculoscheletală: Utilă pentru vizualizarea în timp real a tendoanelor și mușchilor umărului.
• Radiografie (RX): Nu arată leziunile tendoanelor, dar evidențiază oasele și poate exclude alte afecțiuni cu simptome similare, cum ar fi artroza umărului.

Cum se tratează o ruptură a coafei rotatorii?

• Tratamentul conservator (nonsurgical):
  Rupturile ușoare pot fi tratate fără intervenție chirurgicală. Opțiunile includ:
  • Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – cum ar fi ibuprofenul
  • Infiltrații cu corticosteroizi – pentru reducerea inflamației și durerii
  • Exerciții izometrice și fizioterapie – pentru întărirea musculaturii și îmbunătățirea funcției umărului

Cercetătorii de la HSS (Hospital for Special Surgery) investighează utilizarea ortobiologicelor (medicina regenerativă pentru afecțiuni ortopedice), cum ar fi injecțiile cu PRP (plasmă îmbogățită cu trombocite). Totuși, rezultatele privind eficiența acestora în tratamentul tendinopatiei coafei sau al rupturilor parțiale sunt mixte.

• Tratamentul chirurgical:
  În cazul rupturilor complete și chiar al unor rupturi parțiale, se recomandă frecvent intervenția chirurgicală, mai ales pentru persoanele active sau care desfășoară activități deasupra capului (sportivi, muncitori). Tehnicile chirurgicale includ:
  • Repararea tendonului

Acromioplastie (îndepărtarea unei porțiuni a acromionului pentru a reduce presiunea pe tendon)
În rupturile severe sau în cazurile în care există și artroză a umărului, se poate recomanda o artroplastie inversată de umăr (proteza inversată de umăr).